លិខិតអនុញ្ញាតផ្លាស់ប្ដូរទីលំនៅ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

រាជធានី-ខេត្តៈ............................... ក្រុង-ស្រុក-ខណ្ឌៈ......................... ឃុំ-សង្កាត់ៈ.................................. លេខៈ.........................................

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

rross

លិខិតអនុញ្ញាតផ្លាស់ប្ដូរទីលំនៅ

rs

        បានអនុញ្ញាតឱ្យឈ្មោះ..............................................ភេទ...............អាយុ..............ឆ្នាំ

រួមគ្នា.........................នាក់ ដូចមានរាយក្នុងតារាងសម្រង់មនុស្សក្នុងបន្ទុកគ្រួសារ ភ្ជាប់មកជាមួយ

ផ្លាស់ចេញពីលំនៅដើម ទៅរស់នៅផ្ទះលេខ..........ផ្លូវ......ក្រុម.........ភូមិ-មណ្ឌល.......................

ឃុំ-សង្កាត់ ...........................ក្រុង-ស្រុក-ខណ្ឌ..........................រាជធានី-ខេត្ត.........................។

         ផ្អែកតាមសំណើររបស់សាម៉ី សាមាជិក ឬមេគ្រួសារ  ចុះថ្ងៃទី..........ខែ.............ឆ្នាំ ..........។

............ថ្ងៃទី.........ខែ.................ឆ្នាំ  ២០១...

នគរបាល

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

រាជធានី-ខេត្តៈ............................... ក្រុង-ស្រុក-ខណ្ឌៈ......................... ឃុំ-សង្កាត់ៈ.................................. លេខៈ.........................................

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

rross

លិខិតអនុញ្ញាតផ្លាស់ប្ដូរទីលំនៅ

rs

        បានអនុញ្ញាតឱ្យឈ្មោះ..............................................ភេទ...............អាយុ..............ឆ្នាំ

រួមគ្នា.........................នាក់ ដូចមានរាយក្នុងតារាងសម្រង់មនុស្សក្នុងបន្ទុកគ្រួសារ ភ្ជាប់មកជាមួយ

ផ្លាស់ចេញពីលំនៅដើម ទៅរស់នៅផ្ទះលេខ..........ផ្លូវ......ក្រុម.........ភូមិ-មណ្ឌល.......................

ឃុំ-សង្កាត់ ...........................ក្រុង-ស្រុក-ខណ្ឌ..........................រាជធានី-ខេត្ត.........................។

         ផ្អែកតាមសំណើររបស់សាម៉ី សាមាជិក ឬមេគ្រួសារ  ចុះថ្ងៃទី..........ខែ.............ឆ្នាំ ..........។

............ថ្ងៃទី.........ខែ.................ឆ្នាំ  ២០១...

នគរបាល